En una medida cautelar la Justicia Federal de Rosario ordenó a Medicus S.A. que brinde a un afiliado cobertura del 100% del procedimiento de cateterismo diagnóstico previo para test de evaluación pulmonar y coronarias, a fin de decidir la posibilidad de colocación de una válvula pulmonar percutánea por
cateterismo.
Se efectuará en la Fundación Favaloro, incluyendo gastos de anestesia, internación y honorarios médicos, y el material necesario para su realización.
El afiliado en el 2015 fue diagnosticado con estenosis valvular aórtica severa, y que atento a la gravedad de la patología fue derivado para realizar tratamiento quirúrgico a la Fundación Favaloro, que era prestadora de Medicus.
Realizó controles periódicos en la Fundación Favaloro, donde lo asiste un grupo interdisciplinario de profesionales, atento a las particularidades de la patología que padece.
En el amparo patrocinado por las abogadas Carina Mazzeo y Julia Canet destacó que “toda la atención recibida, tanto de internación como de consultas ambulatorias fueron siempre cubiertas por Medicus y que en los últimos controles realizados en mayo de 2023 le diagnosticaron una disfunción severa (que implica estenosis e insuficiencia valvular), lo que genera exagerada actividad del ventrículo derecho que trae como consecuencia mal funcionamiento de la válvula tricúspide y además causa disnea clase funcional II y III que es progresiva, y que todo esto le ocasiona un deterioro progresivo del ventrículo derecho, que podría terminar en un desenlace fatal si no se corrige prontamente”.
Manifestó que la prepaga rechazó la cobertura. Sostuvo que de manera verbal se le informó que Medicus había decidido dejar de brindarle cobertura en la Fundación Favaloro.
Compareció la demandada y no se opuso a la cobertura solicitada, pero explicó que el afiliado tiene un plan cerrado, y la practica solicitada debe ser realizada con prestadores incluidos en la cartilla y ofrece que sea efectuada en el Sanatorio Otamendi o en el Instituto Cardiovascular de la Ciudad de Buenos Aires que son prestadores de Medicus, ya que no corresponde la cobertura con prestadores ajenos a la cartilla.
El juez federal Gastón Salmain puntualizó al hacer lugar a la cautelar que “se impone mencionar que la Resolución 1025/2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud establece en su artículo 1° que la modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria y por el período dispuesto en la orden de práctica”.
Agregó que un decreto de 2011 determinó que “a los efectos del mantenimiento de una adecuada calidad de servicio todo tipo de modificación posterior a la aprobación de los respectivos planes por la Superintendencia de Servicios de Salud, sea en estructura sanitaria, prestaciones y/o tecnología sanitaria de aplicación que fuera incluida en los planes de cobertura, deberá ser notificada a la Autoridad de Aplicación para su autorización, correspondiendo o no una modificación de cuota. Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin costo adicional alguno”.
